亲爱的患者:
申请援助项目需办理相关手续,请您和家属仔细阅读申请指南。
1. 国家药监局批准适应症。
新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期成人患者(18周岁以上)(150mg规格,剂量为600mg/d);
既往治疗(包括伊马替尼治疗)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病-慢性期和加速期成人患者(18周岁以上)提供达希纳药品的援助;
2. 患者本人需知晓病情。
3. 如实填报本人和直系亲属的收入,不得隐瞒。
4. 患者本人每三个月需到注册医生处随访,并开随访表。
5. 患者本人每个月需到注册医生处开具处方。
6 每月需到发药点领药。
您需按要求提交经济材料、医学材料项目办审核通过后会通知您到领药点领药。
亲爱的患者:
申请援助项目需办理相关手续,请您和家属仔细阅读申请指南。
1. 国家药监局批准适应症。
•用于治疗费城染色体阳性的慢髓性白血病(Ph+CML)的慢性期、加速期或急变期(3周岁以上)。
•用于治疗不能切除和/或转移的恶性胃肠道间质肿瘤(GIST)的成人患者(18周岁以上)。
•用于治疗不能切除,复发的或者转移的隆突性皮肤纤维肉瘤(DFSP)(18周岁以上)。
•用于Kit(CD117)阳性GIST手术切除后具有明显复发风险的成人患者的辅助治疗;极低及低复发风险的患者不应该接受该治疗。
•用于治疗嗜酸性粒细胞增多综合征(HES)和/或慢性嗜酸性粒细胞白血病(CEL)伴有FIP1L1-PDGFRa融合激酶的成年患者。
•用于治疗骨髓增生异常综合征/骨髓增值性疾病(MDS/MPD)伴有血小板衍生生长因子受体(PDGFR)基因重排的成年患者。
•用于治疗侵袭性系统性肥大细胞增生症(ASM),无D816Vc-Kit基因突变或未知c-Kit基因突变的成人患者。
2. 患者本人需知晓病情。
3. 如实填报本人和直系亲属的收入,不得隐瞒。
4. 患者本人每三个月需到注册医生处随访,并开随访表。
5. 患者本人每个月需到注册医生处开具处方。
6 每月需到发药点领药。
您需按要求提交经济材料、医学材料项目办审核通过后会通知您到领药点领药。
亲爱的患者:
申请援助项目需办理相关手续,请您和家属仔细阅读申请指南。
1. 国家药监局批准适应症。
•用于治疗晚期肾细胞癌(RCC)的成年患者(18周岁以上)。
2. 患者本人需知晓病情。
3. 如实填报本人和直系亲属的收入,不得隐瞒。
4. 援助期,患者本人每个月需到注册医生处随访,并开具随访表以及每三个月提供一次CT/MRI报告单
5. 援助中,患者本人每个月需到注册医生处开具处方。
6 援助中,每月需到发药点领药。
您需按要求提交经济材料、医学材料/发票材料,项目办审核通过后会通知您到领药点领药。
亲爱的患者:
申请援助项目需办理相关手续,请您和家属仔细阅读申请指南。
1. 国家药监局批准适应症。
•用于治疗骨髓纤维化的成年患者(18周岁以上)。
2. 患者本人需知晓病情。
3. 如实填报本人和直系亲属的收入,不得隐瞒。
4. 患者本人每个月需到注册医生处随访,并开随访表。
5. 患者本人每个月需到注册医生处开具处方。
6 每月需到发药点领药。
您需按要求提交经济材料、医学材料项目办审核通过后会通知您到领药点领药。
患者告知书
亲爱的患者:
中华慈善总会格列卫患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠格列卫药品而设立的慈善项目,为帮助申请人顺利得到援助,特作如下通告:
一、申请条件:
1. 医学条件:
3周岁以上的患者,患者本人(18岁以下患者监护人)知晓患者患CML,经本项目注册医生(项目医务志愿者)医学评估符合格列卫在中国的药品适应症,并能从格列卫继续治疗中获益。
经济条件:低保患者以及经济上无法持续承担格列卫药品费用的中国大陆患者。
2. 援助模式:对自愿申请加入项目且符合上述申请条件的患者提供援助。
共助计划:以每格列卫治疗年(12个月)为周期,患者提供前4个月格列卫药品凭证,经项目审批通过后援助后8个月格列卫药品。(注:每个月按照30天计算)
一期计划:对符合病前低保的患者,经项目审批通过后进行全免援助。
•患者申请材料由中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室审核,不符合条件的患者不能得到项目援助。
•中华慈善总会格列卫患者援助项目因援助药品数量有限,满足上述条件的患者并不等于一定能得到援助。
项目要求:
•患者必须如实提交所有材料,凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者,将彻底失去受助资格。
•患者及家属须积极配合项目办公室审批,保证与项目办公室审批,保证与项目办公室通讯联络通畅。主动拨打项目热线电话咨询、主动登陆项目网站查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的,患者自行承担责任。
•受助患者必须每次亲自到指定注册医生处进行随诊、开具处方,必须每月亲自按时到指定发药点领取援助药品,不多领、不要求家属代领药。严格遵守中华慈善总会格列卫患者援助项目的规定,援助药品只用于受助患者本人,且能够遵医嘱用药。如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况,将取消受助资格。
•项目注册医生评估暂停使用格列卫的患者或因自身原因不能按时领药的患者,请患者或直系家属及时与中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室联系说明情况。超过2个月未按时领药并且不主动向项目办公室做任何说明的患者将视作自动放弃受助资格。
•患者如果经济状况和享受低保情况有变化,需及时告知项目办公室。项目办公室定期对受助患者进行医学和经济抽查,请患者妥善保存检查报告原件等相关材料。如未告知或不配合抽查或抽查不合格,将取消患者受助资格。
•本项目按周期实施,项目每个实施周期结束后患者需重新申请项目援助。
•本项目为慈善项目,本项目工作人员和注册医生不得对您收取任何费用。如发现上述行为,请您立即举报。如您或您家属有向上述人员行贿的行为,您将失去获得受助的机会。
•无论因任何原因停止服用援助药品或退出援助项目时,中华慈善总会要求您将未使用过的格列卫药品及空包装全部退回项目办公室。
•患者及家属不得将援助药品出售或转赠他人,一经发药立即取消受助资格并视具体情况追究相应责任。
退组机制 :
1. 初始服用格列卫治疗 6 个月,仍未达到疾病稳定或缓解(判断为原发耐药)需停止项目援助。
2. 从开始服药起,连续两次医学评估均判断为疾病进展(PD)需停止项目援助。
3. 患者如果出现疾病进展(PD)必须每月到注册医生处进行医学评估,不按要求复查者将停止项目援助。
4. 服用格列卫治疗期间出现严重不良反应,经积极处理仍未缓解需停止项目援助。
5. 不能坚持由指定医院的注册医生定期随访的患者将停止项目援助。
6. 进入新药临床试验或其他援助项目者需停止项目援助。
7. 违反项目规定者,将停止项目援助。如倒卖援助药品、不遵守领药规定、被举报虚假申请等。
8. 因不可预见因素(如国家政策改变等)导致患者退组,需停止项目援助。
特别声明:
•本项目为慈善项目,自愿参加。需患者本人直接申请,项目办公室不接收任何其他人员代表患者进行项目申请。
•患者需充分理解并愿意承担格列卫治疗可能产生的所有不良反应。服药过程中可能会出现不可预知的不良事件,必要时诺华公司会联系治疗医生或者患者本人进行不良事件的随访。
•患者应遵从医嘱,以规范治疗为原则,定期随访,(医生线上APP填写随访结果等同到医院找医生填写随访的随访结果),及时接受治疗。中华慈善总会对患者的病情和治疗,以及援助药品所可能产生的任何不良反应不承担任何责任和义务。
•在援助药品配送或发放过程中,因无法抗拒原因导致援助药品中断或延误,中华慈善总会不承担任何责任和义务。
•申请项目均按项目办公室出的正式信息为准,项目办不为患者误听其他渠道信息产生的后果承担责任。如果任何问题敬请致电中华慈善总会格列卫患者援助项目热线400-770-1033咨询,也可登陆中华慈善总会格列卫患者援助项目网站查询,以准确、详实的了解项目申请程序及相关要求。
•项目注册医生作为中华慈善总会医务志愿者无偿参与项目,其职责是依据本人的专业能力和职业技能为需要援助的患者提供医学评估、医学随访并开具项目专用处方签。
•中华慈善总会对患者信息保密,患者信息仅用于项目的管理、执行和审计。
•对申请和受助中出现任何问题,患者与中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室协商解决。协商不成,由中华慈善总会所在地法院依法判决。
•中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室对项目拥有最终解释权。
亲爱的患者:
中华慈善总会格列卫患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠格列卫药品而设立的慈善项目,为帮助申请人顺利得到援助,特作如下通告:
亲爱的患者:
中华慈善总会达希纳患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠达希纳药品而设立的慈善项目,为帮助申请人顺利得到援助,特作如下通告:
亲爱的患者:
中华慈善总会维全特患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠维全特药品而设立的慈善项目,为帮助申请人顺利得到援助,特作如下通告:
中华慈善总会维全特患者援助项目办公室联系方式:
热线电话:400-770-3455
工作时间:周一至周五(9:00-12:00;13:00-17:00)法定节假日除外
传 真:010-83064869
邮政信箱:北京100034-24信箱(本邮箱只接收邮政快递EMS)
亲爱的患者:
中华慈善总会捷恪卫患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠捷恪卫药品而设立的慈善项目, 为帮助申请人顺利得到援助,特作如下公告:
中华慈善总会捷恪卫患者援助项目办公室联系方式:
热线电话:400-770-3455
工作时间:周一至周五(9:00-12:00;13:00-17:00)法定节假日除外
传 真:010-83064869
邮政信箱:北京100034-24信箱(本邮箱只接收邮政快递EMS)
患者告知书
亲爱的患者:
中华慈善总会格列卫患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠格列卫药品而设立的慈善项目,为帮助申请人顺利得到援助,特作如下通告:
一、申请条件:
1. 医学条件:
3周岁以上的患者,患者本人(18岁以下患者监护人)知晓患者患HES,CEL,MDS/MDP,ASM,经本项目注册医生(项目医务志愿者)医学评估符合格列卫在中国的药品适应症,并能从格列卫继续治疗中获益
经济条件:低保患者以及经济上无法持续承担格列卫药品费用的中国大陆患者。
2. 援助模式:对自愿申请加入项目且符合上述申请条件的患者提供援助。
共助计划:以每格列卫治疗年(12个月)为周期,患者提供前4个月格列卫药品凭证,经项目审批通过后援助后8个月格列卫药品。(注:每个月按照30天计算)
一期计划:对符合病前低保的患者,经项目审批通过后进行全免援助。
•患者申请材料由中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室审核,不符合条件的患者不能得到项目援助。
•中华慈善总会格列卫患者援助项目因援助药品数量有限,满足上述条件的患者并不等于一定能得到援助。
项目要求:
•患者必须如实提交所有材料,凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者,将彻底失去受助资格。
•患者及家属须积极配合项目办公室审批,保证与项目办公室审批,保证与项目办公室通讯联络通畅。主动拨打项目热线电话咨询、主动登陆项目网站查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的,患者自行承担责任。
•受助患者必须每次亲自到指定注册医生处进行随诊、开具处方,必须每月亲自按时到指定发药点领取援助药品,不多领、不要求家属代领药。严格遵守中华慈善总会格列卫患者援助项目的规定,援助药品只用于受助患者本人,且能够遵医嘱用药。如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况,将取消受助资格。
•项目注册医生评估暂停使用格列卫的患者或因自身原因不能按时领药的患者,请患者或直系家属及时与中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室联系说明情况。超过2个月未按时领药并且不主动向项目办公室做任何说明的患者将视作自动放弃受助资格。
•患者如果经济状况和享受低保情况有变化,需及时告知项目办公室。项目办公室定期对受助患者进行医学和经济抽查,请患者妥善保存检查报告原件等相关材料。如未告知或不配合抽查或抽查不合格,将取消患者受助资格。
•本项目按周期实施,项目每个实施周期结束后患者需重新申请项目援助。
•本项目为慈善项目,本项目工作人员和注册医生不得对您收取任何费用。如发现上述行为,请您立即举报。如您或您家属有向上述人员行贿的行为,您将失去获得受助的机会。
•无论因任何原因停止服用援助药品或退出援助项目时,中华慈善总会要求您将未使用过的格列卫药品及空包装全部退回项目办公室。
•患者及家属不得将援助药品出售或转赠他人,一经发药立即取消受助资格并视具体情况追究相应责任。
退组机制 :
1. 初始服用格列卫治疗 6 个月,仍未达到疾病稳定或缓解(判断为原发耐药)需停止项目援助。
2. 从开始服药起,连续两次医学评估均判断为疾病进展(PD)需停止项目援助。
3. 患者如果出现疾病进展(PD)必须每月到注册医生处进行医学评估,不按要求复查者将停止项目援助。
4. 服用格列卫治疗期间出现严重不良反应,经积极处理仍未缓解需停止项目援助。
5. 不能坚持由指定医院的注册医生定期随访的患者将停止项目援助。
6. 进入新药临床试验或其他援助项目者需停止项目援助。
7. 违反项目规定者,将停止项目援助。如倒卖援助药品、不遵守领药规定、被举报虚假申请等。
8. 因不可预见因素(如国家政策改变等)导致患者退组,需停止项目援助。
特别声明:
•本项目为慈善项目,自愿参加。需患者本人直接申请,项目办公室不接收任何其他人员代表患者进行项目申请。
•患者需充分理解并愿意承担格列卫治疗可能产生的所有不良反应。服药过程中可能会出现不可预知的不良事件,必要时诺华公司会联系治疗医生或者患者本人进行不良事件的随访。
•患者应遵从医嘱,以规范治疗为原则,定期随访,及时接受治疗。中华慈善总会对患者的病情和治疗,以及援助药品所可能产生的任何不良反应不承担任何责任和义务。
•在援助药品配送或发放过程中,因无法抗拒原因导致援助药品中断或延误,中华慈善总会不承担任何责任和义务。
•申请项目均按项目办公室出的正式信息为准,项目办不为患者误听其他渠道信息产生的后果承担责任。如果任何问题敬请致电中华慈善总会格列卫患者援助项目热线400-770-1033咨询,也可登陆中华慈善总会格列卫患者援助项目网站查询,以准确、详实的了解项目申请程序及相关要求。
•项目注册医生作为中华慈善总会医务志愿者无偿参与项目,其职责是依据本人的专业能力和职业技能为需要援助的患者提供医学评估、医学随访并开具项目专用处方签。
•中华慈善总会对患者信息保密,患者信息仅用于项目的管理、执行和审计。
•对申请和受助中出现任何问题,患者与中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室协商解决。协商不成,由中华慈善总会所在地法院依法判决。
•中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室对项目拥有最终解释权。
中华慈善总会格列卫患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠格列卫药品而设立的慈善项目,为帮助申请人顺利得到援助,特作如下通告:
医学条件:
1.18周岁以上的患者,本人知晓自己患GIST,经本项目注册医生医学评估为符合格列卫中国药品适应症,并能从格列卫继续治疗中获益。
经济条件:
低保患者以及经济上无法持续承担格列卫药品费用的中国大陆患者。
共助计划:
以每格列卫治疗年(12个月)为周期,患者提供前4个月格列卫药品凭证,经项目审批通过后援助后8个月格列卫药品。(注:每个月按照30天计算)
一期计划:
对符合病前低保的患者,经项目审批通过后进行全免援助。
1. 患者必须如实提交所有材料,凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者,将彻底失去受助资格。
2. 格列卫患者援助项目为慈善项目,患者自愿参加,需患者本人直接申请,项目办公室不接受任何其他人员代表患者进行项目申请。
3. 患者及家属须积极配合项目办公室审批,保证与项目办公室审批,保证与项目办公室通讯联络通畅。 主动拨打项目热线电话咨询、主动登陆项目网站查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的,患者自行承担责任。
4. 受助患者必须每次亲自到指定注册医生处进行随诊、开具处方,必须每月亲自按时到指定发药点领取援助药品, 不多领、不要求家属代领药。严格遵守中华慈善总会格列卫患者援助项目的规定,援助药品只用于受助患者本人, 且能够遵医嘱用药。如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况, 将取消受助资格。
5.项目注册医生评估暂停使用格列卫的患者或因自身原因不能按时领药的患者,请患者或直系家属及时与中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室联系说明情况。超过2个月未按时领药并且不主动向项目办公室做任何说明的患者将视作自动放弃受助资格。
6. 患者如果经济状况和享受低保情况有变化,需及时告知项目办公室。项目办公室定期对受助患者进行医学和经济抽查,请患者妥善保存检查报告原件等相关材料。如未告知或不配合抽查或抽查不合格,将取消患者受助资格。
7. 本项目按周期实施,项目每个实施周期结束后患者需重新申请项目援助。
8. 本项目为慈善项目,本项目工作人员和注册医生不得对您收取任何费用。如发现上述行为,请您立即举报。如您或您家属有向上述人员行贿的行为,您将失去获得受助的机会。
9. 无论因任何原因停止服用援助药品或退出援助项目时,中华慈善总会要求您将未使用过的格列卫药品及空包装全部退回项目办公室。
10. 患者及家属不得将援助药品出售或转赠他人,一经发药立即取消受助资格并视具体情况追究相应责任。
申请患者出现以下任何一种情况时,将拒绝受理其援助申请,已批准入组的视为其自动退出项目:
1. 初始服用格列卫治疗 6 个月,仍未达到疾病稳定或缓解(判断为原发耐药)需停止项目援助。
2. 从开始服药起,连续两次医学评估均判断为疾病进展(PD)需停止项目援助。
3. 患者如果出现疾病进展(PD)必须每月到注册医生处进行医学评估,不按要求复查者将停止项目援助。
4. 服用格列卫治疗期间出现严重不良反应,经积极处理仍未缓解需停止项目援助。
5. 不能坚持由指定医院的注册医生定期随访的患者将停止项目援助。
6. 进入新药临床试验或其他援助项目者需停止项目援助。
7. 违反项目规定者,将停止项目援助。如倒卖援助药品、不遵守领药规定、被举报虚假申请等。
1.本项目为慈善项目,自愿参加。需患者本人直接申请,项目办公室不接收任何其他人员代表患者进行项目申请
2. 患者需充分理解并愿意承担格列卫治疗可能产生的所有不良反应。服药过程中可能会出现不可预知的不良事件,必要时诺华公司会联系治疗医生或者患者本人进行不良事件的随访。
3. 患者应遵从医嘱,以规范治疗为原则,定期随访,及时接受治疗。中华慈善总会对患者的病情和治疗,以及援助药品所可能产生的任何不良反应不承担任何责任和义务。
4. 在援助药品配送或发放过程中,因无法抗拒原因导致援助药品中断或延误,中华慈善总会不承担任何责任和义务。
5. 申请项目均按项目办公室出的正式信息为准,项目办不为患者误听其他渠道信息产生的后果承担责任。如果任何问题敬请致电中华慈善总会格列卫患者援助项目热线400-770-1033咨询,也可登陆中华慈善总会格列卫患者援助项目网站查询,以准确、详实的了解项目申请程序及相关要求。
6. 项目注册医生作为中华慈善总会医务志愿者无偿参与项目,其职责是依据本人的专业能力和职业技能为需要援助的患者提供医学评估、医学随访并开具项目专用处方签。
7. 中华慈善总会对患者信息保密,患者信息仅用于项目的管理、执行和审计。
8. 对申请和受助中出现任何问题,患者与中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室协商解决。协商不成,由中华慈善总会所在地法院依法判决。
9. 中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室对项目拥有最终解释权。